实验动物科学
主办单位:北京科学技术研究院
国际刊号:1006-6179
国内刊号:11-5508/N
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2例尿道断裂法医学鉴定分析
  摘 要 法医学鉴定中涉及的尿道断裂多为会阴部骑跨伤及交通事故所致,且男性明显多于女性,通过对2例尿道断裂法医学鉴定进行分析,认为尿道断裂后手术方式及效果直接影响鉴定结果,在法医鉴定中涉及的尿道断裂常导致尿道狭窄,需经多年、多次手术治疗,但效果不佳,有的还合并有阳痿,鉴定时应引起重视。
  关键词 法医学 尿道断裂 鉴定分析
  一、案例
  (一)案例1
  1.案情摘要:王某,男,46岁。于2013年3月5日在工地劳作时不慎从高处坠落后骑跨在钢管上致伤,后被送解放军某医院手术治疗,1月后因尿道狭窄再次入该院手术治疗,伤后5月以外伤致排尿困难致某市人民医院手术治愈。现由王某及其工作单位共同委托对其伤残等级进行鉴定。
  2.解放军某医院诊疗过程:解放军某医院病历摘录。患者王某,男,46岁,因会阴部骑跨伤后疼痛,流血2小时于2013年3月5日入院。入院查体:心肺无异常,肾区无饱满,无压痛、叩痛,输尿管走行区无压痛,未触及异常包块,膀胱区空虚,深压痛。阴茎发育正常,睾丸附睾未触及异常,会阴部略肿胀,压痛,尿道口不停有鲜血流出,导出尿失败。辅助检查:2013年3月5日我院盆腔CT无明显异常。诊断:骑跨伤,尿道断裂。入院后完善检查,急诊在硬腰联合麻醉下行尿道会师牵引术,术中探查见膀胱粘膜光滑,壁不厚,双侧输尿管开口通畅,前列腺不大,尿道内口完整,膀胱内有血块约20ml。术中顺利,术后行抗炎、止血、营养支持及持续膀胱冲洗治疗,目前病情平稳,进食后无腹痛腹胀,肛门排气、排便好。于2013年3月20日停尿管后,自行排尿可,尿线粗,尿末疼痛,可忍受;于2013年3月22日给予留置导尿,拔除膀胱造瘘管;于2013年3月25日拔除尿管,自行排尿好。住院期间出院原耻骨后引流管出现渗液,给予换药治疗,切口已愈合。出院诊断:骑跨伤,尿道断裂。
  3.解放军某医院二次诊疗过程:解放军某医院病历摘录。患者王某,男,46岁,因尿道外伤后1月余,排尿费力1周于2013年4月9日入院。入院查体:心肺无异常,腹平软,无压痛,肠鸣音正常;肾区无饱满,无压痛、叩痛,输尿管走行区无压痛,未触及异常包块,膀胱区空虚,深压痛。阴茎发育正常,睾丸附睾未触及异常,尿道外口无异常。诊断:尿道狭窄。入院后完善检查,于2013年4月15日在硬腰联合麻醉下行膀胱造瘘术,术中见:膀胱黏膜光滑,壁不厚,双侧输尿管开口通畅,前列腺不大,尿道内口完整。术中顺利,术后安返病房,行抗炎、营养支持及补液治疗,术后第2天进流食无不适,术后第9天拆线,刀口甲级愈合,第17天拔除尿管自行排尿差,尿线细,尿痛;尿袋内尿液清。2个月后来院复查,向其交代病情后,给予办理出院手续。共住院24天,好转出院。出院诊断:(1)尿道狭窄;(2)膀胱造瘘术后状态。
  4.某市人民医院诊疗过程:某市人民医院病历摘录。入院时主要症状及体征:因“外伤致排尿困难5月”入院。受伤后由外院行膀胱造瘘引流尿液。住院期间病程与治疗结果:患者于2013年8月16日表麻下行尿道镜检,证实为球部尿道狭窄,待完善各项术前检查后,于2013年9月4日全麻下行球部尿道端端吻合术,术中切断尿道狭窄,长约1.5cm,彻底切除周围瘢痕组织,游离出尿道远、近端并修剪至正常尿道粘膜,可顺利通过F24号导尿探子,继续游离尿道远端,至远近端尿道能够无张力吻合,取4-0可吸收线吻合八针,尿道内留置槽尿管支架,伤口留置橡皮条引流,4-0可吸收线逐层缝合伤口。术后患者恢复较好,术后10天拔除导尿管,拔管后尿流率38.8。出院诊断:球部尿道闭锁,尿路感染。
  5.法医学检查:查体所见: 一般情况尚可,神志清,精神正常,问答切题,查验合作。下腹见10cm长手术瘢痕,会阴部见6cm手术瘢痕。余未见明显异常。
  主诉:“伤后至今感尿频、尿急,小便次数多,出门前不敢饮水,伤口疼痛不适。”
  6.鉴定结果:王某劳作中从高处坠落后骑跨在钢管上,致尿道断裂,经前后3次手术治疗,目前王某尿流率达正常值。依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级(GB/T16180-2006)》B.1分级系列h)八级60)“尿道修补术”之规定,其骑跨伤所致尿道断裂已构成八级伤残。
  (二)案例2
  1.案情摘要:李某,男,60岁。于2013年7月6日因交通事故致伤,后被送某市中医院手术治疗,术后8月因尿道狭窄就诊于某大学医学院附属医院进一步治疗。现由某市人民法院委托对李某的伤残等级进行鉴定。
  2.某市中医院诊疗过程:某市中医院病历摘录。主诉:头胸腹及骨盆外伤后疼痛流血40分钟。现病史:病人于40分钟前因车祸伤及头胸腹部及背部,骨盆等多处,当即意识不清,醒后觉头痛头晕,胸闷憋气,不敢活动,未处理,急来诊,CT示:双侧多发肋骨骨折并左侧气胸、骨盆骨折,遂收住院。专科情况:胸廓对称,挤压征(+),左侧可扪及骨折端,左肺呼吸音粗,右侧正常,右胸压痛,左侧背部大面积挫伤,流血,污染重,大量泥沙样物,上至肩胛区、下至髂骨处,右侧背部大面积烫伤区,部分皮肤脱落,右侧髂骨肿胀青紫压痛,骨盆分离试验(+),尿道口有血性液滴出。于2012年7月6日行尿道会师术、左胸腔闭式引流术。出院诊断:双侧多发肋骨骨折并左侧气胸,右侧髂骨骨折,左侧耻骨上下支骨折,背部大面积挫裂伤,背部烫伤(Ⅰ啊⑶尝騹?%、Ⅲ?%),尿道断裂,脑震荡。
  3.某大学医学院附属医院诊疗过程:某大学医学院附属医院病历摘录。主诉:“尿道会师术”后8月余。现病史:病人于8月前因交通事故导致尿道断裂,某市中医院行“尿道会师术”,术后留置膀胱造瘘管,拔除尿管后出现排尿困难,尝试再次插管失败,尿道无尿液流出,排尿时尿道阴茎部疼痛,并向两侧腹股沟放射,膀胱造瘘管引流尿液正常。为进一步治疗来我院就诊,门诊以“尿道狭窄”收住院治疗。专科检查:双肾区无膨隆,双侧肋脊点、肋腰点无压痛,双肾区无叩击痛,双侧输尿管行经无压痛,耻骨上膀胱区无膨隆,无压痛,正常老年性外生殖器。2013年3月8日(2145199号)静脉肾盂造影印象:尿道中段未显影。诊疗经过:患者入院后完善相关检查,行盆腔CT+三维重建提示:膀胱及尿路远端可见造影剂充填,近段尿道造影剂未见充盈,手术难度较大。出院诊断:(1)尿道狭窄;(2)尿道会师术后;(3)肋骨多发性骨折史;(4)耻骨骨折史;(5)右侧髋臼骨折史;(6)脑震荡后。
  4.法医学检查:查体所见:一般情况尚可,神志清,精神正常,问答切题,查验合作。背部见散在多处瘢痕,膀胱耻骨上造瘘术后,尿袋存留。余未见明显异常。
  主诉:“伤后至今尾部疼痛,行走时疼痛加重,活动受限,尿道疼痛不适,活动后喘不动气。”
  阅片所见:2012年8月25日平度市中医医院(48745号)CT片:右侧第4、5、6、7、8、9肋骨骨折,左侧第3、4、5、6、7、8、9肋骨骨折,双侧胸腔积液,左侧气胸。
  5.鉴定结果:李某因交通事故致尿道断裂、双侧多发肋骨骨折(阅片示:右侧第4、5、6、7、8、9肋骨骨折,左侧第3、4、5、6、7、8、9肋骨骨折),在某市中医院行尿道会师术,术后留置膀胱造瘘管,拔除尿管后出现排尿困难,尝试再次插管失败,尿道无尿液流出,排尿时尿道阴茎部疼痛,并向两侧腹股沟放射,膀胱造瘘管引流尿液正常,为进一步治疗,至某大学医学院附属医院就诊,盆腔CT+三维重建提示:膀胱及尿路远端可见造影剂充填,近段尿道造影剂未见充盈;静脉肾盂造影:尿道中段未显影,符合尿道闭锁表现。李某目前膀胱造瘘尿袋存留。依据《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667—2002)》4.5.7c)“尿道闭锁”之规定,目前其尿道断裂术后尿道闭锁已构成五级伤残。依据《道路交通事故受伤人员伤残评定(GB18667—2002)》4.8.5b)“12肋以上骨折”之规定,其双侧多发肋骨骨折已构成八级伤残。
  二、讨论
  尿道断裂是外伤导致的尿道连续性中断,因男性尿道为一肌肉黏膜管,长约16-22cm,在解剖学上以三角韧带为界,分为前后两段,海绵体部包括阴茎头部、阴茎和球部称前尿道,后尿道包括膜部和前列腺部。女性尿道较男性短,宽且较直,长约5cm,仅有排尿功能。尿道损伤多发生在男性,因上述解剖学特点,女性损伤相对少见。
  在我所鉴定的案例中尚无女性尿道损伤的案例,上述案例均为闭合性尿道损伤,损伤分别系会阴部骑跨伤及交通事故所致,其中案例1经3次手术治疗,其尿道断裂基本治愈,无尿道狭窄等后遗症,案例2经手术治疗后未能治愈,至鉴定之日被鉴定人尿道闭锁、膀胱耻骨上造瘘尿袋存留。可见尿道断裂后手术方式及效果直接影响鉴定结果,在法医鉴定中涉及的尿道断裂常导致尿道狭窄,需经多年、多次手术治疗,但效果不佳,有的还合并有阳痿,鉴定时应引起重视。

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