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 本刊论文 |
| 2例尿道断裂法医学鉴定分析 |
| 作者：孙晓青 时间：2016/09/25 点击：656 |
摘 要 法医学鉴定中涉及的尿道断裂多为会阴部骑跨伤及交通事故所致，且男性明显多于女性，通过对2例尿道断裂法医学鉴定进行分析，认为尿道断裂后手术方式及效果直接影响鉴定结果，在法医鉴定中涉及的尿道断裂常导致尿道狭窄，需经多年、多次手术治疗，但效果不佳，有的还合并有阳痿，鉴定时应引起重视。
关键词 法医学 尿道断裂 鉴定分析
一、案例
（一）案例1
1.案情摘要：王某，男，46岁。于2013年3月5日在工地劳作时不慎从高处坠落后骑跨在钢管上致伤，后被送解放军某医院手术治疗，1月后因尿道狭窄再次入该院手术治疗，伤后5月以外伤致排尿困难致某市人民医院手术治愈。现由王某及其工作单位共同委托对其伤残等级进行鉴定。
2.解放军某医院诊疗过程：解放军某医院病历摘录。患者王某，男，46岁，因会阴部骑跨伤后疼痛，流血2小时于2013年3月5日入院。入院查体：心肺无异常，肾区无饱满，无压痛、叩痛，输尿管走行区无压痛，未触及异常包块，膀胱区空虚，深压痛。阴茎发育正常，睾丸附睾未触及异常，会阴部略肿胀，压痛，尿道口不停有鲜血流出，导出尿失败。辅助检查：2013年3月5日我院盆腔CT无明显异常。诊断：骑跨伤，尿道断裂。入院后完善检查，急诊在硬腰联合麻醉下行尿道会师牵引术，术中探查见膀胱粘膜光滑，壁不厚，双侧输尿管开口通畅，前列腺不大，尿道内口完整，膀胱内有血块约20ml。术中顺利，术后行抗炎、止血、营养支持及持续膀胱冲洗治疗，目前病情平稳，进食后无腹痛腹胀，肛门排气、排便好。于2013年3月20日停尿管后，自行排尿可，尿线粗，尿末疼痛，可忍受；于2013年3月22日给予留置导尿，拔除膀胱造瘘管；于2013年3月25日拔除尿管，自行排尿好。住院期间出院原耻骨后引流管出现渗液，给予换药治疗，切口已愈合。出院诊断：骑跨伤，尿道断裂。
3.解放军某医院二次诊疗过程：解放军某医院病历摘录。患者王某，男，46岁，因尿道外伤后1月余，排尿费力1周于2013年4月9日入院。入院查体：心肺无异常，腹平软，无压痛，肠鸣音正常；肾区无饱满，无压痛、叩痛，输尿管走行区无压痛，未触及异常包块，膀胱区空虚，深压痛。阴茎发育正常，睾丸附睾未触及异常，尿道外口无异常。诊断：尿道狭窄。入院后完善检查，于2013年4月15日在硬腰联合麻醉下行膀胱造瘘术，术中见：膀胱黏膜光滑，壁不厚，双侧输尿管开口通畅，前列腺不大，尿道内口完整。术中顺利，术后安返病房，行抗炎、营养支持及补液治疗，术后第2天进流食无不适，术后第9天拆线，刀口甲级愈合，第17天拔除尿管自行排尿差，尿线细，尿痛；尿袋内尿液清。2个月后来院复查，向其交代病情后，给予办理出院手续。共住院24天，好转出院。出院诊断：（1）尿道狭窄；（2）膀胱造瘘术后状态。
4.某市人民医院诊疗过程：某市人民医院病历摘录。入院时主要症状及体征：因“外伤致排尿困难5月”入院。受伤后由外院行膀胱造瘘引流尿液。住院期间病程与治疗结果：患者于2013年8月16日表麻下行尿道镜检，证实为球部尿道狭窄，待完善各项术前检查后，于2013年9月4日全麻下行球部尿道端端吻合术，术中切断尿道狭窄，长约1.5cm，彻底切除周围瘢痕组织，游离出尿道远、近端并修剪至正常尿道粘膜，可顺利通过F24号导尿探子，继续游离尿道远端，至远近端尿道能够无张力吻合，取4-0可吸收线吻合八针，尿道内留置槽尿管支架，伤口留置橡皮条引流，4-0可吸收线逐层缝合伤口。术后患者恢复较好，术后10天拔除导尿管，拔管后尿流率38.8。出院诊断：球部尿道闭锁，尿路感染。
5.法医学检查：查体所见： 一般情况尚可，神志清，精神正常，问答切题，查验合作。下腹见10cm长手术瘢痕，会阴部见6cm手术瘢痕。余未见明显异常。
主诉：“伤后至今感尿频、尿急，小便次数多，出门前不敢饮水，伤口疼痛不适。”
6.鉴定结果：王某劳作中从高处坠落后骑跨在钢管上，致尿道断裂，经前后3次手术治疗，目前王某尿流率达正常值。依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）》B.1分级系列h）八级60）“尿道修补术”之规定，其骑跨伤所致尿道断裂已构成八级伤残。
（二）案例2
1.案情摘要：李某，男，60岁。于2013年7月6日因交通事故致伤，后被送某市中医院手术治疗，术后8月因尿道狭窄就诊于某大学医学院附属医院进一步治疗。现由某市人民法院委托对李某的伤残等级进行鉴定。
2.某市中医院诊疗过程：某市中医院病历摘录。主诉：头胸腹及骨盆外伤后疼痛流血40分钟。现病史：病人于40分钟前因车祸伤及头胸腹部及背部，骨盆等多处，当即意识不清，醒后觉头痛头晕，胸闷憋气，不敢活动，未处理，急来诊，CT示：双侧多发肋骨骨折并左侧气胸、骨盆骨折，遂收住院。专科情况：胸廓对称，挤压征（+），左侧可扪及骨折端，左肺呼吸音粗，右侧正常，右胸压痛，左侧背部大面积挫伤，流血，污染重，大量泥沙样物，上至肩胛区、下至髂骨处，右侧背部大面积烫伤区，部分皮肤脱落，右侧髂骨肿胀青紫压痛，骨盆分离试验（+），尿道口有血性液滴出。于2012年7月6日行尿道会师术、左胸腔闭式引流术。出院诊断：双侧多发肋骨骨折并左侧气胸，右侧髂骨骨折，左侧耻骨上下支骨折，背部大面积挫裂伤，背部烫伤（Ⅰ�啊⑶尝騹？%、Ⅲ�？%），尿道断裂，脑震荡。
3.某大学医学院附属医院诊疗过程：某大学医学院附属医院病历摘录。主诉：“尿道会师术”后8月余。现病史：病人于8月前因交通事故导致尿道断裂，某市中医院行“尿道会师术”，术后留置膀胱造瘘管，拔除尿管后出现排尿困难，尝试再次插管失败，尿道无尿液流出，排尿时尿道阴茎部疼痛，并向两侧腹股沟放射，膀胱造瘘管引流尿液正常。为进一步治疗来我院就诊，门诊以“尿道狭窄”收住院治疗。专科检查：双肾区无膨隆，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无叩击痛，双侧输尿管行经无压痛，耻骨上膀胱区无膨隆，无压痛，正常老年性外生殖器。2013年3月8日（2145199号）静脉肾盂造影印象：尿道中段未显影。诊疗经过：患者入院后完善相关检查，行盆腔CT+三维重建提示：膀胱及尿路远端可见造影剂充填，近段尿道造影剂未见充盈，手术难度较大。出院诊断：（1）尿道狭窄；（2）尿道会师术后；（3）肋骨多发性骨折史；（4）耻骨骨折史；（5）右侧髋臼骨折史；（6）脑震荡后。
4.法医学检查：查体所见：一般情况尚可，神志清，精神正常，问答切题，查验合作。背部见散在多处瘢痕，膀胱耻骨上造瘘术后，尿袋存留。余未见明显异常。
主诉：“伤后至今尾部疼痛，行走时疼痛加重，活动受限，尿道疼痛不适，活动后喘不动气。”
阅片所见：2012年8月25日平度市中医医院（48745号）CT片：右侧第4、5、6、7、8、9肋骨骨折，左侧第3、4、5、6、7、8、9肋骨骨折，双侧胸腔积液，左侧气胸。
5.鉴定结果：李某因交通事故致尿道断裂、双侧多发肋骨骨折（阅片示：右侧第4、5、6、7、8、9肋骨骨折，左侧第3、4、5、6、7、8、9肋骨骨折），在某市中医院行尿道会师术，术后留置膀胱造瘘管，拔除尿管后出现排尿困难，尝试再次插管失败，尿道无尿液流出，排尿时尿道阴茎部疼痛，并向两侧腹股沟放射，膀胱造瘘管引流尿液正常，为进一步治疗，至某大学医学院附属医院就诊，盆腔CT+三维重建提示：膀胱及尿路远端可见造影剂充填，近段尿道造影剂未见充盈；静脉肾盂造影：尿道中段未显影，符合尿道闭锁表现。李某目前膀胱造瘘尿袋存留。依据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667—2002）》4.5.7c）“尿道闭锁”之规定，目前其尿道断裂术后尿道闭锁已构成五级伤残。依据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667—2002）》4.8.5b）“12肋以上骨折”之规定，其双侧多发肋骨骨折已构成八级伤残。
二、讨论
尿道断裂是外伤导致的尿道连续性中断，因男性尿道为一肌肉黏膜管，长约16-22cm，在解剖学上以三角韧带为界，分为前后两段，海绵体部包括阴茎头部、阴茎和球部称前尿道，后尿道包括膜部和前列腺部。女性尿道较男性短，宽且较直，长约5cm，仅有排尿功能。尿道损伤多发生在男性，因上述解剖学特点，女性损伤相对少见。
在我所鉴定的案例中尚无女性尿道损伤的案例，上述案例均为闭合性尿道损伤，损伤分别系会阴部骑跨伤及交通事故所致，其中案例1经3次手术治疗，其尿道断裂基本治愈，无尿道狭窄等后遗症，案例2经手术治疗后未能治愈，至鉴定之日被鉴定人尿道闭锁、膀胱耻骨上造瘘尿袋存留。可见尿道断裂后手术方式及效果直接影响鉴定结果，在法医鉴定中涉及的尿道断裂常导致尿道狭窄，需经多年、多次手术治疗，但效果不佳，有的还合并有阳痿，鉴定时应引起重视。
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